個人情報使用同意書（野口 定吉 様）

個人情報使用同意書 事業者：株式会社dhpケアマネジメント 私と家族の個人情報については、次に記載するところにより、必要最小限の範囲内で使用することに同意します。 １ 利用目的 （1）障害福祉／高齢者介護サービスの提供のため （2）サービス提供にあたって利用者またはその代理人に対して確認連絡などを行うため （3）当該利用者の福祉サービスの向上のため （4）事業者の請求事務、事故等の報告のため （5）福祉サービスや業務の維持・改善のための基礎資料作成のため ２ 個人情報の提供 事業所は、福祉サービスを円滑に提供するため、下記の事業者・機関等へ個人情報を提供することがあります。 （1）当該利用者のサービス担当者会議での連絡調整 （2）区福祉保健センター、相談支援事業所、居宅介護支援事業所等の関係機関との連絡調整 （3）法令に基づく場合 ３ 個人情報を使用する期間 契約書に定める契約期間及び法令の定めるところによる当該契約の解約又は解除後の書類保存期間に相当する期間使用します。 同意年月日：2026年8月29日 利用者住所：大阪府大阪市西淀川区野里1-32-14 パシフィック塚本716 利用者氏名：野口 定吉 （代理人または立会人等） 住所：＿＿＿＿＿＿ 氏名：＿＿＿＿＿＿