指定訪問介護　契約書（前中敏弘 様）

重 要 事 項 説 明 書 （居宅介護用） あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問介護サービスについて、 契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。 わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。 この「重要事項説明書」は、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成25年大阪市条例第26号）」の規定に基づき、指定訪問介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。 １ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について 事業者名称 株式会社dhpケアマネジメント 代表者氏名 吉田 俊輔 本社所在地 （連絡先及び電話番号等） 大阪府大阪市中央区南久宝寺町四丁目5番17号 アップウェル船場 2F 訪問介護事業所 いいかいご TEL：06-4400-9333 FAX：06-4400-9333 法人設立年月日 2000年8月16日 ２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について 事業所の所在地等 事業所名称 訪問介護事業所 いいかいご 介護保険指定 事業所番号 大阪市指定 2771702822 事業所所在地 大阪市天王寺区味原町13-18 オーセント味原302号室 連絡先 相談担当者名 TEL：06-4400-9333 FAX：06-4400-9333 訪問介護事業部 生田 友哉 事業所の通常の 事業の実施地域 大阪市内 事業の目的及び運営の方針 事業の目的 適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）にある利用者に対し、指定訪問介護［指定介護予防介護訪問介護］の円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場にたった適切な指定本文介護［指定介護予防介護訪問介護］の提供を確保することを目的とする。 運営の方針 事業所が実施する事業は、利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活営むことができるように配慮して、身体介護その他の生活全般にわたる援助を行うものとし、必要なときに必要な訪問介護の提供をできるように努める。また、事業の実施にあたって、利用者の立場に立ち、他の福祉サービスを提供するものとの連携に努める。 事業所窓口の営業日及び営業時間 営業日 月曜日から金曜日までとする。 ただし祝日、8月13日〜15日、12月30日〜1月3日を除く 営業時間 午前9時から午後6時まで (4)サービス提供可能な日と時間帯 サービス提供日 1月1日から1月3日を除く日 サービス提供時間 午前7時から午後11時 (5)事業所の職員体制 管理者 サービス提供管理者 吉田 俊輔 職 職務内容 人員数 管理者 従業者及び業務の管理を、一元的に行います。 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 常勤1名 サービス提供責任者 指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。 訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。 利用者へ訪問介護計画を交付します。 指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。 常勤1名 訪問介護員 訪問介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定訪問介護のサービスを提供します。 サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供します。 サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。 サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。 非常勤 8名 事務職員 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 常勤1名 ３ 提供するサービスの内容及び費用について 提供するサービスの内容について サービス区分と種類 サービスの内容 訪問介護計画の作成 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。 身体介護 食事介助 食事の介助を行います。 入浴介助 入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。 排泄介助 排泄の介助、おむつ交換を行います。 特段の専門的配慮をもって行う調理 医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食（腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食、経管栄養のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食（単なる流動食及び軟食を除く））の調理を行います。 更衣介助 上着、下着の更衣の介助を行います。 身体整容 日常的な行為としての身体整容を行います。 体位変換 床ずれ予防のための、体位変換を行います。 移動･移乗介助 室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。 服薬介助 配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。 起床・就寝介助 ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。 自立生活支援のための見守り的援助(安全を確保しつつ常時介助できる状態で行う見守り等) ベッド上からポータブルトイレ等(いす)へ利用者が移乗する際に、転倒等の防止のため付き添い、必要に応じて介助を行います。 認知症等の高齢者がリハビリパンツやパット交換を見守り・声かけを行い、１人で出来るだけ交換し後始末が出来るように支援します。 認知症等の高齢者に対して、ヘルパーが声かけと誘導で食事・水分摂取を支援します。 入浴、更衣等の見守り（必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含む。）を行います。 移動時、転倒しないように側について歩きます。（介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る。） ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中心で必要な時だけ介助）を行います。 本人が自ら適切な服薬ができるよう、服薬時において、直接援助は行わずに、側で見守り、服薬を促します。 ゴミの分別が分からない利用者と一緒に分別をしてゴミ出しのルールを理解してもらう又は思い出してもらうよう援助する。 認知症の高齢者の方と一緒に冷蔵庫の中の整理を行い、生活歴の喚起を促します。 洗濯物を一緒に干したりたたんだりすることにより自立支援を促し、転倒予防等のための見守り・声かけを行います。 利用者と一緒に手助け及び見守りしながら行うベッドでのシーツ交換、布団カバーの交換等。衣類の整理・被服の補修。掃除、整理整頓。調理、配膳、後片付け（安全確認の声かけ、疲労の確認を含む。）を行います。 車いす等での移動介助を行って店に行き、利用者が自ら品物を選べるよう援助します。 生活援助 買物 利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。 調理 利用者の食事の用意を行います。 掃除 利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。 洗濯 利用者の衣類等の洗濯を行います。 ★１ 通院等のための乗車又は降車の介助 通院等に際して、訪問介護員等が運転する自動車への移動・移乗の介助を行います。（移送に係る運賃は別途必要になります。） 訪問介護員の禁止行為 訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。 医療行為 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受 利用者の同居家族に対するサービス提供 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など） 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く） その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について 区分 サービス提供 時間数 20分未満 （単位数163） 20分以上 30分未満 （単位数244） 30分以上 1時間未満 （単位数387） 1時間以上30分を 増すごと （単位数567+82） 利用料 利用者負担額 （1割） 利用料 利用者負担額 （1割） 利用料 利用者負担額 （1割） 利用料 利用者 負担額 （1割） 身体介護 昼間 (午前8時 ～ 午後6時) 1,812円 182円 2,713円 272円 4,303円 431円 6,305円に911円を加算 631円に 92円を 加算 早朝 (午前6時 ～ 午前8時) 夜間 (午後6時～ 午後10時) 2,268円 227円 3,391円 340円 5,382円 539円 7,884円に1,145円を 加算 789円に 115円を 加算 深夜 (午後10時～ 午前6時) 2,724円 273円 4,069円 407円 6,460円 646円 9,463円に1,367円を 加算 947円に 137円を 加算 身体介護に引続き生活援助を行った場合 所要時間が20分から起算して25分を増すごとに、65単位(195単位を限度とする) を加算した単位数を算定する。 サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行います。 利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員よるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て２人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上記金額の２倍になります。 要介護度が４又は５の利用者の場合であって、通院等のための乗車又は降車の介助を行うことの前後に連続して、相当の所要時間(20～30分程度以上)を要し、かつ手間のかかる身体介護を行う場合には、「身体介護」の介護報酬を算定します。 例えば、乗車の介助の前に連続して、寝たきりの利用者の更衣介助や排泄介助をした後、ベッドから車いすへ移乗介助し、車いすを押して自動車へ移動介助する場合などです。 要介護度が１～５の利用者であって、通院等のための乗車又は降車の介助の前後において、居宅における外出に直接関係しない身体介護(例：入浴介助、食事介助など)に30分～1時間以上を要し、かつ当該身体介護が中心である場合には、通算して「身体介護」を算定します。 当該事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当該事業所と同一の建物(同一敷地内建物等)に居住する利用者又は当該事業所における一月当たりの利用者が20人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の90/100となります。 また、同一の建物(同一敷地内建物等)のうち当該事業所における一月当たりの利用者が50人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の85/100となります。 当該事業所において、前６月間に提供した訪問介護サービスの提供総数のうち、事業所と同一敷地内に所在する建物に居住する者に提供されたものの占める割合が、90％以上である場合は、88/100となります。 注：同一敷地内建物等とは、当該事業所と構造上又は外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。 生活援助 サービス提供 時間数 20分以上 45分未満 （単位数179） 45分以上 （単位数220） 昼間 1,990円 199円 2,446円 245円 早朝・夜間 2,490円 249円 3,058円 306円 深夜 2,991円 300円 3,669円 367円 ★１ 通院等乗降 介助 昼間(単位数97) 早朝・夜間(単位数121) 深夜(単位数146) 片道の料金です。 1,078円 108円 1,345円 135円 1,623円 163円 ★２ 加算 利用料 利用者 負担額 算定回数等 要介護度による区分なし 特定事業所加算 （Ⅰ）所定単位数の20/100 （Ⅱ）所定単位数 の10/100 （Ⅲ）所定単位数の10/100 （Ⅳ）所定単位数 の3/100 （Ⅴ）所定単位数 の3/100 左記の１割 1回当たり 緊急時訪問介護加算 1,112円 112円 １回の要請に対して１回 初回加算 2,224円 223円 初回のみ 中山間地域等における小規模事業所加算 所定単位数の10/100 左記の１割 1回当たり 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 所定単位数の5/100 左記の１割 1回当たり 生活機能向上連携加算(Ⅰ) 生活機能向上連携加算(Ⅱ) (Ⅰ)1,112円 (Ⅱ)2,224円 (Ⅰ)112円 (Ⅱ)223円 1月当たり 訪問介護認知症専門ケア加算（Ⅰ） 訪問介護認知症専門ケア加算（Ⅱ） （Ⅰ）33円 （Ⅱ）44円 （Ⅰ）4円 （Ⅱ）5円 １日につき 口腔連携強化加算 556円 56円 1月に1回限り 介護職員等処遇改善加算 （Ⅰ）所定単位数 の245/1000 （Ⅱ）所定単位数 の224/1000 （Ⅲ）所定単位数の182/1000 （Ⅳ）所定単位数の145/1000 （Ⅴ1）所定単位数の221/1000 （Ⅴ2）所定単位数の208/1000 （Ⅴ3）所定単位数の200/1000 （Ⅴ4）所定単位数の187/1000 （Ⅴ5）所定単位数の184/1000 （Ⅴ6）所定単位数の163/1000 （Ⅴ7）所定単位数の163/1000 （Ⅴ8）所定単位数の158/1000 （Ⅴ9）所定単位数の142/1000 （Ⅴ10）所定単位数の139/1000 （Ⅴ11）所定単位数の121/1000 （Ⅴ12）所定単位数の118/1000 （Ⅴ13）所定単位数の100/1000 （Ⅴ14）所定単位数の76/1000 左記の１割 基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数） ※（Ⅴ）は令和7年3月31日まで算定可 特定事業所加算は、サービスの質の高い事業所を積極的に評価する観点から、人材や質の確保、介護職員の活動環境の整備、重度要介護者への対応などを行っている事業所に認められる加算です。 緊急時訪問介護加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、訪問介護員等が居宅サービス計画にない指定訪問介護（身体介護）を行った場合に加算します。 初回加算は、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した指定訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。 中山間地域等における小規模事業所加算は、サービスを提供する訪問介護事業所が次の地域にあり、１月当たりの延訪問回数(前年度の平均延訪問回数)が200回以下の事業所である場合に、利用者の同意を得て加算します。 中山間地域等：千早赤阪村の全域、太子町の一部(山田)、能勢町の一部(東郷、田尻、西能勢) 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算は、下記の地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、指定訪問介護を行った場合に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、通常の事業の実施地域を越える場合の交通費は徴収しません。 中山間地域等：千早赤阪村の全域、太子町の一部(山田)、能勢町の一部(東郷、田尻、西能勢) 生活機能向上連携加算(Ⅰ)は、サービス提供責任者が指定訪問リハビリテーション事業所若しくは通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提携施設の理学療法士等の助言に基づき、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成し、訪問介護計画に基づく指定訪問介護を行った場合に加算します。 生活機能向上連携加算(Ⅱ)は、利用者に対して指定訪問リハビリテーション事業所若しくは通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提携施設の理学療法士等が指定訪問リハビリテーション又は通所リハビリテーションを行った際に、サービス提供責任者が同行する等、当該理学療法等と利用者の身体の状況等の評価を共同して行った場合に加算します。 口腔連携強化加算は、利用者の口腔の健康状態の評価を実施し、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果を情報提供した場合に、１月に１回限り算定します。 介護職員等処遇改善加算は、介護職員等の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取組みを行う事業所に認められる加算です。 中山間地域等における小規模事業所加算・中山間地域に居住する者へのサービス提供加算・介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります ◎１単位を11.12円として計算しています。 (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市区町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。 保険給付として不適切な事例への対応について 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。 「直接本人の援助」に該当しない行為 主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し 主として利用者が使用する居室等以外の掃除 来客の応接（お茶、食事の手配等） 自家用車の洗車・清掃 等 「日常生活の援助」に該当しない行為 訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為 草むしり 花木の水やり 犬の散歩等ペットの世話 等 日常的に行われる家事の範囲を超える行為 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り 植木の剪定等の園芸 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等 保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市区町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、配食サービス等の生活支援サービス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。 上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。 ４ その他の費用について 交通費 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、移動に要した交通費の実費（公共交通機関等の交通費）を請求いたします。 なお、自動車を使用した場合は、片道5km未満は200円、5km以上は500円を請求いたします。 ② キャンセル料 サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。 24時間前までのご連絡の場合 キャンセル料は不要です 12時間前までにご連絡の場合 １提供当たりの料金の 100％を請求いたします。 12時間前までにご連絡のない場合 １提供当たりの料金の 50％を請求いたします。 ※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。 ③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 利用者の別途負担となります。 ④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費 実費相当を請求いたします。 ５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合） その他の費用の請求及び支払い方法について 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等 ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月10日までに利用者あてにお届け（郵送）します。 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等 ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。） 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から3ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から30日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。 ６ サービスの提供に当たって サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行います。 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。 サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供に当たっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。 ７ 虐待の防止について 事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。 虐待防止に関する担当者及び責任者を選定しています。 虐待防止に関する責任者 生田 友哉 虐待防止に関する担当者 生田 友哉 成年後見制度の利用を支援します。 苦情解決体制を整備しています。 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。 虐待の防止のための対策を検討する委員会を設立します。 虐待の防止のための指針を作成します。 ８ 身体拘束について 事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。 また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。 ９ 秘密の保持と個人情報の保護について 利用者及びその家族に関する秘密の保持について ア 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。 イ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ウ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 エ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。 個人情報の保護について ア 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 イ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ウ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。) 10 緊急時の対応について サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。 11 事故発生時の対応方法について 利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。 また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。 なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。 保険会社名 日本興亜損害保険株式会社 保険名 総合賠償責任保険「ネクスポート」 補償の概要 賠償責任1千万円 受託危険1千万円 12 身分証携行義務 訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。 13 心身の状況の把握 指定訪問介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。 14 居宅介護支援事業者等との連携 (1) 指定訪問介護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。 (2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。 (3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。 15 サービス提供の記録 (1) 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。 (2) 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、サービスの提供の日から５年間保存します。 (3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。 16 業務継続計画の策定等 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。 感染症及び災害に係る研修を定期的（年1回以上）に行います。 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。 17 衛生管理等 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。 (4) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。 (5) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。 18 指定訪問介護サービス内容の見積もりについて このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成した別紙を参照ください。 サービス提供責任者（訪問介護計画を作成する者） 氏 名 吉田 俊輔（連絡先：06-4400-9333） 金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。 見積もりの有効期限は、説明の日から１ヶ月以内とします。 19 サービス提供に関する相談、苦情について 苦情処理の体制及び手順 提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり） 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。 苦情申立の窓口 【事業者の窓口】 訪問介護事業所 いいかいご 訪問介護事業部 所在地 大阪市天王寺区味原町13-18 オーセント味原302号室 電話番号・ﾌｧｯｸｽ番号 06-4400-9333 受付時間 午前9時〜午後6時 【区役所（保険者）の窓口】 大阪市福祉局高齢者施策部 介護保険課 所 在 地 大阪市中央区船場中央3−7−331 電話番号 06−6241−6317 ﾌｧｯｸｽ番号 06-6241-6608 受付時間 午前9時〜午後5時 【市役所の窓口】 大阪市福祉局高齢者施策部介護保険課 　　　（指定・指導グループ） 大阪市中央区船場中央３丁目１番7-331 電話：06-6241-6310 FAX：06-6241-6608 受付時間：9：00～17：30 【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会 所 在 地 大阪市中央区常盤町1-3-8 電話番号 06-6949-5309 受付時間 午前9時〜午後5時 20 提供するサービスの第三者評価の実施状況について 実施の有無 実施した直近の年月日 実施した評価機関の名称 評価結果の開示状況 21 この重要事項説明書の概要等については、当該事業所の見やすい場所に掲示するとともに、当該事業所のウェブサイト（法人ホームページ等又は情報公表システム上）に掲載・公表します。 22 重要事項説明の年月日 上記内容について、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成25年大阪市条例第26号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。 重要事項説明書の説明年月日 事業者 所在地 大阪市天王寺区味原町13-18 オーセント味原302号室 法人名 株式会社dhpケアマネジメント 代表者名 吉田 俊輔 事業所名 訪問介護事業所 いいかいご 説明者氏名 抜屋 壮勇 事業者から上記内容の説明を確かに受けました。 利用者 住 所 氏 名 印 代理人 住 所 氏 名 印 （例） 利用者 住 所 大阪市△△区〇〇〇１丁目１番１号 氏 名 大 阪 太 郎 上記署名は、浪速 花子（子）が代行しました。

指定訪問介護　契約書 あなた様（以下「利用者」という。）と株式会社dhpケアマネジメント（以下「事業者」という。）は、利用者が事業者の運営する指定訪問介護事業所「いいかいご」（以下「事業所」という。）から提供される訪問介護（以下「訪問介護サービス」という。）を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。 第1条（契約の目的） 1 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、第4条及び第5条に定める訪問介護サービスを提供します。 2 事業者が利用者に対して実施する訪問介護サービスの内容、利用日、利用時間等の事項（以下「訪問介護計画」という。）は、別紙『サービス利用書』に定めるとおりとします。 第2条（契約期間） 本契約の有効期間は、本書に記載する契約開始年月日から始まり、利用者の要介護（支援）認定の有効期間満了日までとします。但し、契約期間満了の30日前までに利用者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。 第3条（訪問介護計画の決定・変更） 1 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って利用者の訪問介護計画を作成するものとします。 2 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、訪問介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、利用者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等、居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。 3 事業者は、訪問介護計画について、利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定し、当該計画を利用者に交付するものとします。交付は、利用者の承諾を得た上で電磁的方法によることができます。 4 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画が変更された場合、もしくは利用者及びその家族等の要請に応じて、訪問介護計画について変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要があると認められた場合には、利用者及びその家族等と協議して、変更するものとします。 5 事業者は、訪問介護計画を変更した場合には、利用者に対して書面（電磁的方法を含む）を交付し、その内容を確認するものとします。 第4条（介護保険給付対象サービス） 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、利用者に対して、訪問介護計画に基づき、身体介護、生活援助等の日常生活上の世話を提供するものとします。 第5条（介護保険給付対象外のサービス） 1 事業者は利用者との合意に基づき、介護保険給付限度額を超える訪問介護サービス及び介護保険給付の対象とならないサービスを提供することができます。 2 事業者は前項に定める各種のサービスの提供について、その内容及び料金をあらかじめ説明し、必要に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。 第6条（サービス利用料金の支払い） 1 利用者は要介護度に応じて第4条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：利用者負担割合証の記載の通り）を事業者に支払うものとします。但し、利用者がいまだ要介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。） 2 第5条第1項に定めるサービスについては、利用者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。 3 前項の他、利用者は、利用者の日常生活上必要となる諸費用実費を、事業者に支払うものとします。 4 サービス利用料金は1か月ごとに計算し、事業者が届ける請求書により、利用者は下記の方法により翌月26日までに支払うものとし、事業者は支払いを受けたときは領収証を発行します。 　ア．現金によるお支払い 　イ．銀行口座への振込み 　ウ．郵便貯金自動払込 第7条（利用日の中止・変更・追加） 1 利用者は、サービス利用期日前において、訪問介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、利用者はサービス実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。 2 事業者は、第1項に基づく利用者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の体制上、利用者の希望する日にサービスの提供ができない場合は、他の利用可能日を利用者に提示して協議するものとします。 第8条（利用料金の変更） 1 第6条第1項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系（介護報酬）の改定があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を改定後の体系に従い変更することができるものとします。この場合、事業者は利用者に対し、あらかじめ書面（電磁的方法を含む）により説明します。 2 第6条第2項及び第3項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化やその他やむを得ない事由がある場合、事業者は、利用者に対して、変更を行う日の2ヶ月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。 3 利用者は、前2項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。 第9条（事業者及びサービス従事者の義務） 1 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。 2 サービス従事者は、業務中、身分を証する書類を携行し、利用者又はその家族等から求められたときは、これを提示します。 3 事業者は利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関と連携し、利用者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。 4 事業者は、利用者に対する訪問介護サービスの実施について記録を作成し、サービス完結の日から5年間保管し、利用者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又は複写物を交付するものとします。 5 事業者は、サービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な処置を講じるものとします。 6 事業者は、感染症の予防及びまん延の防止のため、対策を検討する委員会の開催、指針の整備、研修及び訓練を実施します。 第10条（守秘義務等） 1 事業者及びサービス従事者又は従業員は、訪問介護サービスを提供する上で知り得た利用者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。 2 事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。 3 前2項にかかわらず、利用者に係る居宅介護支援事業者等が開催するサービス担当者会議等において連携を図るなど正当な理由がある場合には、あらかじめ文書により利用者及びその家族の同意を得た上で、利用者又は利用者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。 第11条（個人情報の保護） 1 事業者は、利用者に関わる個人情報の適正な保護のために、個人情報の保護に関する法律その他の関係法令及び国が定めるガイドラインを遵守します。 2 事業者は、個人情報保護の取り組みを全職員等に周知徹底させるため個人情報保護に関する規程類を明確にし、必要な教育を行います。 3 事業者は、個人情報保護の取り組みが適切に実施されるよう、必要に応じ評価・見直しを行い、継続的な改善を行います。 4 事業者は、個人情報管理責任者を設け、個人情報についてのご質問やお問い合わせ、或いは開示・訂正・削除・利用停止等の依頼について、適切にお受けします。 第12条（サービス利用にあたっての留意事項） 1 利用者は、サービス従事者に対し、訪問介護計画に定めのないサービスの提供を直接依頼することはできません。サービス内容の変更を希望する場合は、事業所に申し出るものとします。 2 利用者及びその家族等は、サービス従事者に対し、金銭、物品等の贈与その他の利益供与を行わないものとします。 3 利用者が事業者に住居の鍵を預ける場合は、その保管方法等について別途書面により取り決めるものとします。 第13条（虐待の防止） 1 事業者は、利用者の人権の擁護・虐待の防止のため、虐待防止に関する責任者を選定し、虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、指針の整備及び従業者に対する研修を定期的に実施します。 2 事業者及びサービス従事者は、利用者に対し、虐待その他利用者の心身に有害な影響を及ぼす行為を行いません。 3 事業者は、サービス提供中に利用者に対する虐待を発見した場合は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律に基づき、速やかに市町村に通報します。 第14条（身体的拘束等の禁止） 1 事業者は、サービスの提供にあたって、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。 2 事業者は、前項のやむを得ず身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録し、利用者及びその家族等に説明します。 第15条（業務継続計画） 1 事業者は、感染症や非常災害の発生時においても、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための業務継続計画（BCP）を策定し、必要な措置を講じます。 2 感染症の流行、災害の発生等やむを得ない事情によりサービスの提供が困難となった場合、事業者は速やかに利用者に連絡し、提供方法・日時の変更等の代替措置について利用者と協議します。 第16条（損害賠償責任） 事業者は、サービス提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産等に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。事業者は、損害賠償責任の履行のため、損害賠償責任保険に加入しています。 第17条（損害賠償がなされない場合） 事業者は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。 1 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合 2 利用者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合 3 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合 4 利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合 第18条（利用者からの中途解約） 1 利用者は、本契約の契約期間中、本契約を解約しようとする場合は、事業者に対して契約終了を希望する日の7日前までに通知するものとします。ただし、利用者に病状の急変、緊急の入院等のやむを得ない事情がある場合には、契約終了を希望する日の7日以内であっても、申し出により、この契約を解約することができます。 2 利用者は、事業者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、事業者に通知することにより事前申し出の期間を設けることなく、この契約を解約することができます。 一　事業者が正当な理由なく本契約に定める訪問介護サービスを実施しない場合 二　事業者が守秘義務に違反した場合 三　事業者が利用者やその家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合 四　事業者が破産した場合 五　その他、事業者がこの契約に定めるサービス提供を正常に行い得ない状況に陥った場合 第19条（事業者からの契約解除） 1 事業者は、事業規模の縮小、事業所の休廃止等、この契約に基づくサービスの提供が困難になるなどのやむを得ない事情がある場合には、利用者に対して、この契約の解約を予定する日から1ヶ月以上の期間をおいて、利用者に解約理由を示した文書を通知することにより、この契約を解約することができます。 2 前項にかかわらず、次の各号の場合には、事業者は、是正を求めたにもかかわらず改善されないときに限り、文書で通知することにより本契約を解除することができます。 一　利用者がこの契約に定める利用料等の支払いを3か月以上遅延し、文書による支払い催告を行ったにもかかわらず、催告の日から7日以内にその支払いがなかった場合 二　利用者又はその家族等が、事業者やサービス従事者に対して、暴力、威迫、セクシュアルハラスメントその他のハラスメント行為等を行い、この契約を継続しがたいほどに信頼関係が破壊された場合 3 利用者又はその家族等によるハラスメント行為等が認められる場合、事業者は、サービス従事者の安全確保のため、利用者と協議の上、複数名でのサービス提供への変更又はサービスの一時中断を行うことがあります。 第20条（契約の自動終了） 次の各号の場合には、本契約は自動的に終了します。 1 利用者が介護保険施設に入所した場合 2 利用者の要介護認定区分が自立（非該当）と判定された場合 3 利用者が死亡した場合 第21条（苦情対応） 1 事業者は、その提供したサービスに関する利用者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置し、迅速かつ適切に対応するものとします。 2 利用者は、事業所の苦情窓口のほか、市町村の介護保険担当窓口及び大阪府国民健康保険団体連合会に対しても苦情を申し立てることができます。窓口の連絡先は重要事項説明書に記載のとおりです。 第22条（契約内容の履行と契約外事項の取り扱い） 1 利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。 2 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議するものとします。 第23条（電子契約） 1 本契約は、書面による契約書の作成及び記名押印に代えて、電磁的記録により作成し、利用者（代理人を含む）及び事業者が電子署名（本システム上での同意操作及び手書き署名を含む）を行うことにより成立するものとします。利用者は、本契約をあらかじめ電磁的方法によることに承諾した上で締結するものとします。 2 本契約に係る電磁的記録は、双方がその内容を閲覧及び保存できる方法により保管するものとし、書面による契約書の原本と同等の効力を有するものとします。 3 本契約の締結日時、署名者及び署名の記録は、本システム上の電磁的記録（監査ログ）により証されるものとします。 第24条（合意裁判管轄） 本契約について、やむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地又は事業所の所在地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを、利用者及び事業者は予め合意します。 契約締結年月日：2026年06月30日 契約開始年月日：2026年6月30日 【事業者】 　法人名　株式会社dhpケアマネジメント 　代表者　代表取締役 吉田 俊輔 　事業所　指定訪問介護事業所 いいかいご 　所在地　〒543-0023 大阪府大阪市天王寺区味原町13-18 オーセント味原302号室 【利用者】 　住所　555-0024 大阪府大阪市西淀川区野里1-32-14 パシフィック塚本413 　氏名　前中敏弘 【代理人】 　住所　＿＿＿＿＿＿ 　氏名　＿＿＿＿＿＿ 上記の内容に同意し、本契約を締結します。